Aanmelding voor Actief Sportief

 

 

Persoonlijke informatie
Volledige naam
Roepnaam
Huisadres; huisnummer
Postcode, Plaats
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Man / Vrouw

 

 

Ondergetekende meldt zich aan voor deelname aan Actief Sportief

In de gymzaal Kerkweg 9a te EDE op woensdagen van 20:30 – 21:30 uur

 

Contributie:      €10,00 per maand, m.i.v. 07-10-2009

 

 

 

Datum: ………………………

 

 

 

Handtekening: ……………………………………………………………………..

 

 

 

Wilt u bovenstaand gevraagde informatie invullen en het formulier opsturen naar:

 

P.J. Werkhoven

Berkenrodeweg 4

6711RP EDE

 

Of kopiëren en mailen als bijlage naar: info@peterwerkhoven.net